Question:
Question 1. QRM
Votre examen retrouve : T° 37,4°C, PA 110/74, FC 88, saturation 97%, patient conscient, légèrement agité, haleine œnolique, il répète à plusieurs reprises qu’il veut rentrer chez lui, il présente une tuméfaction de la main droite, et une plaie du scalp de 5 cm qui a beaucoup saigné sur ses vêtements. Par ailleurs, il présente un trismus (ouverture buccale limitée). Le reste de l’examen clinique est normal. Vous pensez à une intoxication alcoolique aigue et probablement la prise d’autres substances. Quels éléments d’interrogatoire recherchez-vous en priorité dans ce contexte ?
La consommation d’autres substances psychoactives ce jour
L’existence d’une perte de connaissance
La vaccination antitétanique
La vaccination contre l’hépatite C
Les traitements médicamenteux actuels
Réponse:
L’interrogatoire des patients sur leurs consommations de substances est à ne pas négliger car il peut être très informatif, le virus de l’hépatite C peut être une complication infectieuse acquise lors de consommations de substances à risque au même titre que l’hépatite B ou le VIH (insufflation nasale avec partage des pailles, partages de matériel d’injection, relations sexuelles à risque, ….) mais il n’existe pas de vaccination contre l’hépatite C.
Dans ce contexte, quelle est l’étiologie du trismus (ouverture buccale limitée) isolé que vous évoquez en priorité ?
Traumatisme de la mandibule dans la bagarre
Tétanos
Intoxication alcoolique aigue
Intoxication aigue aux amphétamines
Dystonie aiguë liée aux neuroleptiques
Classé dans les complications neurologiques du tableau des complications non psychiatriques de l’intoxication aux amphétamines p447 du référentiel (item 76)
Question 3. QRM
L’entretien du patient et de ses amis confirme l’absence de perte de connaissance mais retrouve deux vomissements après la bagarre, des consommations d’alcool estimée à une bouteille de vodka et 2 comprimés de MDMA. Quels examens complémentaires demandez-vous ?
Glycémie capillaire
Alcoolémie
Recherche de toxiques urinaires
Electroencéphalogramme
TDM cérébrale
L’EEG n’est pas un examen de l’urgence en l’absence de crise d’épilepsie et de trouble de vigilance persistant, et devant un trauma crânien avec vomissements et prise de toxiques
A 08h, à l’issue du bilan, le patient est déjà plus calme, il s’excuse de son comportement à l’arrivée. L’alcoolémie est dosée à 1,5 g/L. Les toxiques urinaires sont positifs à la MDMA. La TDM cérébrale et la radiographie de la main sont normales ainsi que les autres examens complémentaires demandés. Il demande à repartir avec ses amis avec insistance. Que faites-vous ?
Hospitalisation pour sevrage d’alcool et d’amphétamines
Hospitalisation psychiatrique sans consentement
Imposer que ses parents viennent le chercher
Réaliser une évaluation addictologique aux urgences
Sortie simple avec ses amis à sa demande
Nous ne sommes pas dans les cas qui permettent une hospitalisation sous contrainte, voir p496-98. Les hospitalisations de sevrage d’alcool sont réservées aux échecs de prise en charge ambulatoire ou s’il existe des risques médicaux au sevrage (p 418-419). S’agissant d’un patient majeur on ne peut pas prévenir les parents sans son accord. Une sortie simple sans repérage du mésusage d’alcool alors qu’une complication l’a conduit aux urgences est insuffisante.
L’évaluation addictologique aux urgences identifie des consommations d’alcool festives depuis cette année où il étudie loin de chez ses parents. Celles-ci ont lieu 4 fois par mois, conduisent à des ivresses, et il lui est déjà arrivé de conduire en état d’ébriété et d’avoir des rapports sexuels non protégés avec des partenaires occasionnels lors des fêtes. Il n’a jamais eu d’accident de voiture et il s’agit du premier passage aux urgences pour ce motif. Il a raté plusieurs journées de cours les lendemains de fête. Il s’agissait également de sa première consommation d’ecstasy. Votre évaluation addictologique à ce stade est en faveur d’un usage nocif d’alcool. L’usage nocif peut se définir par :
Une consommation d’alcool supérieure à 5 unités au moins une fois par semaine
Une seule prise d’alcool si elle entraine un risque
Une consommation répétée d’alcool entrainant des dommages scolaires
La présence de signes physiques de sevrage
L’absence de diagnostic de dépendance
L’usage nocif se caractérise par la consommation répétée, induisant des dommages sans atteindre les critères de dépendance. P390. Elle ne se défini donc pas simplement par un critère de dose, nécessite des consommations répétées, et ne se base pas sur une estimation par le clinicien du niveau d’insight ou de déni du patient.
Face à ce patient de 19 ans, évalué aux urgences, chez qui vous repérez un usage nocif d’alcool, quelles sont votre (vos) proposition (s) thérapeutique(s) :
Prescription de Nalméfène( SELINCRO)
Prescription de Diazépam (VALIUM)
Formulation de conseils d’abstinence d’alcool
Intervention brève
Thérapie comportementale et cognitive (TCC)
Le repérage précoce et l’intervention brève sont les interventions de 1er choix en cas d’usage à risque. Cette dernière est détaillée p414 du référentiel.
Deux ans plus tard, ce jeune homme de 21 ans, consulte son médecin généraliste pour demander un arrêt de travail qui lui permettrai d’être dispensé de ses examens de fin de semestre. Depuis une rupture sentimentale il y a 3 mois, il décrit une fatigue intense qui l’empêche de se concentrer, des pleurs, une irritabilité. Il ne va plus en cours et a tendance à s’isoler. Il a perdu du poids, a du mal à se lever, se sent abattu mais tous les soirs vers 18 heures, trouve la force de sortir pour chercher de l’alcool qu’il utilise comme anxiolytique. Il ne trouve le sommeil que vers 02 h du matin après avoir bu environ 6 cannettes de 33 cl de bière dosée à 4,5°C et fumé 3-4 joints. Il se culpabilise beaucoup de ne pas réussir à travailler et demande de l’aide. Quel élément indispensable devez-vous rechercher à l’interrogatoire ?
Le patient ne présente pas d’idée ni d’antécédent suicidaire. Calculez la quantité quotidienne d’alcool consommée par ce patient.
Environ 6 unités standard par jour
Environ 9 unités standard par jour
Environ 60 g d’alcool pur par jour
Environ 90 g d’alcool par jour
Environ 100 g d’alcool par jour
P408 du référentiel
Vous estimez la quantité quotidienne consommée par ce patient à environ 90 g d’alcool par jour. Quels critères diagnostiques recherchez-vous en faveur d’une dépendance à l’alcool ?
Tremblements au réveil
Echecs de plusieurs tentatives de réduction ou d’arrêt de l’alcool
Consommation quotidienne supérieure ou égale à 40 g d’alcool par jour
Probable minimisation des consommations
Persistance des consommations d’alcool malgré des conséquences psychologiques négatives
Les critères CIM 10 figurent p 391 du référentiel. Les tremblements font partie des manifestations classiques du sevrage d’alcool. En revanche, cette définition en comporte pas de critère de quantité consommée.
Dans les éléments cliniques décrits par le patient, le(s)quel (s) peuvent être rattachés au syndrome d’intoxication chronique au cannabis :
Fatigue intense
Difficultés de concentration
Isolement social
Tristesse, pleurs
Perte de poids
La fatigue, les difficultés de concentration font partie des signes d’intoxication aigue et chronique au cannabis, les symptômes dépressifs n’en font classiquement pas partie. Le cannabis est plutôt orexigène et associé à une prise de poids.
Dans les éléments cliniques décrits par le patient, le(s)quel (s) peuvent être rattachés à un épisode dépressif caractérisé :
Vous choisissez de conduire votre entretien en utilisant un style d’entretien motivationnel. Quelle (s) en est (sont) le(s) principe(s) ?
Donner des arguments médicaux sur la dangerosité des consommations
Explorer les représentations du patient
Convaincre le patient qu’il doit réduire ses consommations d’alcool et de cannabis
Renforcer le sentiment d’efficacité personnelle du patient
Faire décrire au patient sa balance décisionnelle
Les techniques de l’Entretien Motivationnel sont détaillées dans le chapitre item 74 addiction à l’alcool, p417 du référentiel mais surtout dans l’item relation médecin-malade p51 item 01
Le patient accepte un suivi addictologique ambulatoire et une réévaluation des symptômes. Quel (s) bilan (s) faites-vous pour rechercher des conséquences médicales de ses consommations d’alcool et de cannabis ?
mesure de pression artérielle
biologie : ASAT/ALAT/ GGT
biologie : ionogramme/urée/créatinine
fibroscan
Electrocardiogramme (ECG)
Epreuve Fonctionnelle Respiratoire
Les complications médicales les plus précoces peuvent être une HTA, des anomalies du bilan hépatiques, la fibrose hépatique dans le cadre d’une maladie alcoolique du foie est plus tardive, les signes d’insuffisance respiratoire liée au tabac/cannabis et la cardiomyopathie alcoolique sont des complications tardives.
Vous le revoyez donc une semaine après. Il a arrêté toute consommation d’alcool et de cannabis depuis 4 jours La pression artérielle et les examens biologiques demandés sont normaux. Il ne présente pas de signes physiques de sevrage en alcool. En revanche, il se plaint d’être plus angoissé et de moins bien dormir.
Quel traitement médicamenteux à visée anxiolytique prescrivez-vous en première intention ?
Un médicament de type antihistaminique (HYDROXYZINE)
Un médicament de type benzodiazépine (DIAZEPAM)
Un médicament de type inhibiteur spécifique de la recapture de la sérotonine (PAROXETINE)
Un médicament de type antipsychotique (LOXAPINE)
Un médicament de type Beta-bloquant(PROPRANOLOL)
L’hydroxyzine (ATRAX) peut constituer un ttt anxiolytique ponctuel en cas de manifestations anxieuses intenses et invalidantes. Referentiel p237. Voir également item 72 prescription et surveillance des psychotropes. P543. Les benzodiazépines présentent un risque de dépendance élevé chez ce patient déjà addict.
Vous choisissez de lui prescrire un antihistaminique (HDROXYZINE) à visée anxiolytique et hypnotique. La (Les) contre-indication(s) à ce traitement est (sont) :
hypersensibilité connue au médicament
glaucome à angle fermé
asthme
allongement du QT connu à l’ECG
phénomène de Raynaud
Tableau des contre-indications p543 du référentiel.
