Question:
Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) vraie(s) ?
Chez cette patiente, la chirurgie bariatrique est indiquée en première intention
Il est nécessaire d’envisager un suivi préalable d’une durée d’au moins 6 à 12 mois avant d’effectuer la chirurgie
Il est nécessaire que la patiente perde du poids au cours du suivi afin d’envisager la chirurgie
La chirurgie bariatrique est contre-indiquée chez cette patiente
L’IMC de la patiente est compatible avec l’indication de chirurgie bariatrique
Réponse:
La chirurgie de l’obésité est indiquée en seconde intention, après échec d’un traitement médical, nutritionnel, diététique et psychothérapeutique bien conduit pendant au moins 6 à 12 mois, chez des patients bien informés, ayant compris et accepté la nécessité d’un suivi médical et chirurgical à long terme. Il n’est pas nécessaire de perdre du poids avant la chirurgie (ce n’est pas un facteur prédicteur de réussite de la chirurgie). Indication chez les patients avec IMC ≥ 40 kg/m² ou IMC ≥ 35 kg/m² avec au moins une comorbidité associée à l’obésité
Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) une (des) contre-indication(s) à la chirurgie bariatrique ?
Un trouble du comportement alimentaire sévère et non stabilisé
Une consommation d’alcool de type usage à risque
Un IMC supérieur ou égal à 60
L’existence d’un trouble psychiatrique, quelle que soit sa sévérité
L’absence de prise en charge médicale préalable à la chirurgie
Selon les recommandations françaises actuelle, les contre-indications à la chirurgie bariatrique incluent :
- Les troubles sévères et non stabilisés du comportement alimentaire ;
- La dépendance à l’alcool et aux substances psycho-actives licites et illicites ;
- Les troubles cognitifs ou mentaux sévères ;
- L’incapacité prévisible du patient à participer à un suivi médical prolongé ;
- L’absence de prise en charge médicale préalablement identifiée ;
- Les pathologies mettant en jeu le pronostic vital à court et à moyen terme ;
- Les contre-indications à l’anesthésie générale.
Au cours du suivi préopératoire, la patiente vous rapporte une difficulté à contrôler son comportement alimentaire, avec la survenue de « crises » deux à trois fois par semaine depuis plus de deux ans. Elle décrit ces crises ainsi : « quand çà commence, j’ai une envie très forte de manger et je ne peux pas me contrôler. J’ai alors besoin de manger l’équivalent calorique de deux repas en moins de deux heures, et je me sens très mal après cela. Je ne vomis pas après les crises ».
D’après la description clinique de la patiente, quel diagnostic vous semble le plus probable ?
Compulsion alimentaire
Boulimie nerveuse
Hyperphagie boulimique
Grignotage incontrôlé
Hyperphagie incontrôlée
Hyperphagie boulimique = Binge Eating Disorder :
1.manger beaucoup plus rapidement que la normale
2. manger jusqu'à se sentir inconfortablement plein, manger de grandes quantités de nourriture sans ressentir la faim physiquement
3. manger seul parce qu’on se sent gêné par la quantité de nourriture que l’on absorbe
4. se sentir dégoûté de soi-même, déprimé ou très coupable après avoir trop mangé
Grignotage incontrôlé et hyperphagie incontrôlée ne sont pas des diagnostics
L’hyperphagie boulimique …
Débute généralement avant l’âge de 18 ans
S’accompagne rarement d’une détresse émotionnelle
Est plus fréquente chez les femmes que chez les hommes
Doit être systématiquement recherchée chez un(e) patient(e) obèse
Nécessite une hospitalisation
Cf Référentiel national Psychiatrie Addictologie
Début avant l’âge de 18 ans le plus souvent
Détresse émotionnelle : critère diagnostique de BED
Plus fréquente chez les femmes
Prise en charge ambulatoire
Selon vous, la situation actuelle contre-indique-t-elle une chirurgie bariatrique ?
Oui (Trouble du comportement alimentaire non stabilisé) Mais contre-indication actuelle ne signifie pas contre-indication permanente. Dans ce cas, il s’agit d’une CI temporaire qui pourra être levée après amélioration clinique.
L’hyperphagie boulimique est effectivement une contre-indication (temporaire) à la chirurgie bariatrique, qui peut être levée après amélioration clinique. Après l’avoir prise en charge de manière adaptée, l’hyperphagie boulimique est désormais en rémission depuis plus d’un an. Elle est par ailleurs bien suivie sur le plan diététique, nutritionnel et psychiatrique et il n’y a désormais plus de contre-indication à la chirurgie. La patiente souhaite toujours être opérée d’une chirurgie de l’obésité.
Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) peut (peuvent) être considérée(s) comme un (des) objectif(s) potentiel(s) pour la chirurgie ?
Perte de poids
Amélioration d’un diabète préexistant
Guérison de l’obésité
Amélioration de la qualité de vie physique
Amélioration d’un syndrome d’apnées du sommeil préexistant
Les objectifs de la chirurgie incluent la perte de poids, l’amélioration des comorbidités éventuellement associées (diabète, SAOS, …), et une amélioration de la qualité de vie
On ne peut parler de guérison de l’obésité, car il s’agit d’une pathologie chronique
La patiente a finalement bénéficié d’un by-pass gastrique. Les suites opératoires se sont bien déroulées et vous revoyez la patiente deux ans après sa chirurgie. Elle a perdu plus de 30 kg (poids= 78 kg, taille =160 cm, IMC = 30,5kg/m2).
Elle vous rapporte avoir débuté une consommation d’alcool régulière depuis 6 mois, à raison de 3 verres de vin rosé par jour (12°) et deux bières de 25 cl (5°).
Quelle est la quantité d’alcool consommée quotidiennement en moyenne par la patiente ?
30 g
40 g
50 g
6 verres-standards d’alcool
5 verres-standards d’alcool
10 grammes par verre standard => 50 g soit 5 verres standards
Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) correspond(ent) aux recommandations actuelles de la Société Française d’Alcoologie concernant la consommation d’alcool ?
Pas de plus de 14 verres par semaine pour une femme
Pas de plus de 14 verres par semaine pour un homme
Pas plus de 6 verres par occasion
Pas plus d’un verre par jour en cas de grossesse
Pas de consommation d’alcool fort
Référentiel national Psy et Addicto :
Sur la base de données internationales, les recommandations nationales de la Société Française
d’Alcoologie ont retenu les seuils d’usage suivants comme ceux correspondant à l’usage simple
d’alcool :
* jamais plus de 4 verres-standards par occasion lors d’un usage ponctuel
* pas plus de 21 verres-standards par semaine pour un homme
* pas plus de 14 verres-standards par semaine pour une femme
Femme enceinte = 0 verre
Pas de recommandation en termes de types d’alcool consommés (cf poly national CNGOF)
Suite à cette consultation, la patiente refuse une prise en charge addictologique et elle continue à boire la même quantité d’alcool. La patiente revient vous voir en consultation 6 mois plus tard. Elle vous rapporte plusieurs hospitalisations aux urgences médicales pour des malaises répétés sans perte de connaissance survenus depuis 2 mois. Cliniquement, ces malaises sont associés à une confusion mentale.
Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s)?
La confusion mentale est le plus souvent d’origine psychiatrique
La confusion mentale se caractérise par une altération de la vigilance
Chez cette patiente, la confusion peut être liée à la consommation d’alcool
Chez cette patiente, une alcoolémie est indiquée
Chez cette patiente, il est nécessaire de réaliser un examen neurologique
Réponse A est fausse car la confusion mentale est le plus souvent liée à une étiologie neurologique, infectieuse, endocrinienne, métabolique, intoxication aiguë, …
Intérêt de l’alcoolémie et de l’examen neurologique dans le cadre du bilan étiologique de cette confusion
Les épisodes confusionnels sont effectivement expliqués par les consommations d’alcool répétées.
Parmi les autres causes possibles, laquelle (lesquelles) aurait-il été judicieux de rechercher ?
Une consommation d’autre(s) substance(s) psychoactive(s)
Une méningo-encéphalite
Une déshydratation
Des carences vitaminiques
Un traumatisme crânien
Cf polycopié national Neurologie (bilan étiologique de la confusion : causes toxiques, endocriniennes, insuffisances d’organe aiguës ou chroniques décompensées, neurologiques, …)
Parmi les critères suivants, lequel (lesquels) oriente(nt) vers le diagnostic de dépendance à l’alcool selon la classification internationale des maladies (CIM-10) ?
Utilisation à visée auto-thérapeutique (pour soulager sa souffrance morale)
Consommation supérieure aux seuils de l’Organisation Mondiale de la Santé
Besoin d’augmenter les doses pour avoir le même effet
Poursuite de la consommation malgré l’existence de dommages
Existence de signes de sevrage à l’arrêt de la consommation d’alcool
Commentaire : La dépendance ne se définit pas par une quantité consommée (B est donc faux) mais par l’existence de critères diagnostiques que l’on peut classer dans 3 grandes catégories :
Il faut au moins 3 critères sur 6 au cours des 12 dernier mois + souffrance significative associée au comportement
Vous avez confirmé le diagnostic de dépendance à l’alcool et la patiente accepte d’être prise en charge pour son addiction par un spécialiste. Elle ne souhaite pas être hospitalisée mais accepte un suivi ambulatoire
Vers quelle structure de soins en addictologie allez-vous orienter la patiente ?
Centre de consultation jeune consommateur (CJC)
Centre d’accueil et d’accompagnement à la réduction des risques pour usagers de drogue (CAARUD)
Centre de Soins d’Accompagnement et de Prévention en Addictologie (CSAPA)
Soins de suite et de réadaptation en addictologie (SSRA)
Soins de suite et de réadaptation (SSR)
Pour prendre en charge la dépendance à l’alcool de cette patiente, vous envisagez un réajustement de la prise en charge addictologique.
Dans cette situation, quelle(s) option(s) thérapeutique(s) vous semble(nt) indiquée(s) ?
Entretiens motivationnels
Une réduction de la consommation d’alcool peut être envisagée
L’abstinence est obligatoire
Prise en charge des comorbidités psychiatriques éventuellement associées
Une hospitalisation en addictologie est nécessaire en cas de mésusage
Item addiction à l’alcool 74, partie 8.
« Objectif idéal = disparition durable du mésusage, incluant l’arrêt prolongé de l’usage d’alcool ou le retour à un usage simple »
Intérêt des entretiens motivationnels et d’une prise en charge psychiatrique des comorbidités psychiatriques associées
Prise en charge ambulatoire ou hospitalière
Suite aux prises en charge addictologique et psychiatrique conjointes, elle a réussi à diminuer puis à maintenir sa consommation à un verre de vin par jour et ne rapporte plus de perte de contrôle vis-à-vis de sa consommation. Elle revient vous consulter 6 mois plus tard et vous rapporte une aménorrhée de 6 semaines. Vous faites un dosage de β-HCG plasmatiques qui se révèle positif et vous évoquez une grossesse évolutive.
Quelle(s) est (sont) votre (vos) proposition(s) thérapeutique(s) concernant sa consommation d’alcool ?
il est possible d’envisager une poursuite de la consommation à un verre par jour
il est possible d’envisager une consommation occasionnelle d’alcool sous réserve qu’elle soit exceptionnelle
il est nécessaire d’envisager un arrêt total d’alcool pendant la grossesse
il sera possible de reprendre l’alcool au moment de l’allaitement
substitution de sa consommation d’alcool par un traitement anxiolytique
Grossesse et allaitement = 0 alcool
Suite à vos recommandations et grâce à une nouvelle consultation avec son addictologue au CSAPA, elle a arrêté totalement sa consommation d’alcool depuis 4 mois. Elle vous revoit à 6 mois de grossesse et évoque une consommation de tabac d’environ 10 cigarettes par jour qui est présente depuis l’âge de 18 ans.
Quel(s) est (sont) le(s) risque(s) potentiel(s) associé(s) à la consommation de tabac pendant la grossesse?
Grossesse extra-utérine
Avortement spontané
Accouchement prématuré
Retard de croissance intra-utérin
Mort fœtale in utéro
