Question:
Parmi les critères suivants, lequel (lesquels) permettrai(en)t de poser le diagnostic de dépendance aux opiacés selon la classification internationale des maladies (CIM-10) ?
Utilisation à visée auto-thérapeutique (pour soulager sa souffrance morale)
Consommation supérieure ou égale à une prise hebdomadaire d’un opiacé illégal
Besoin d’augmenter les doses pour avoir les effets attendus
Nécessité de passer beaucoup de temps pour se procurer des opiacés
Existence de signes de sevrage à l’arrêt de la substance
Réponse:
Quelle(s) est (sont) la (les) donnée(s) essentielle(s) à obtenir avant de prescrire à Léa un médicament de substitution aux opiacés ?
Il est utile d’obtenir les résultats d’un dosage de toxiques urinaires avant initiation
Vous devez avertir la CPAM de la prescription d'un traitement de substitution opiacé
Elle doit prendre systématiquement le traitement le soir au coucher
Léa étant mineure vous devez obtenir l’accord de son représentant légal
Vous devez vous assurer de la capacité de la patiente à accepter un suivi pour le traitement
Dans la vignette clinique quels sont les éléments pronostiques de la conduite addictive ?
Antécédent familial de conduite addictive
Précocité des consommations de substance psychoactives
Consommation de plusieurs substances psychoactives
La personnalité de la patiente
L’absence de trace d’injection
Quels sont les signes cliniques qui vous orienteraient vers le diagnostic de syndrome de sevrage aux opiacés ?
Myosis
Mydriase
Constipation
Myalgies
Larmoiements ou rhinorrhée
Vous réfléchissez à la demande de traitement formulée par Léa.
Parmi les propositions suivantes, quel(s) traitement(s) ayant l’Autorisation de Mise sur le Marché pour la substitution opiacée êtes-vous autorisé à lui prescrire ?
Méthadone
Morphine
Ibuprofène haut dosage
Buprénorphine haut dosage
Buprénorphine haut dosage + Naloxone
Vous avez constaté des signes cliniques de sevrage et obtenu une analyse d’urine qui confirme la présence de cannabis et d’héroïne. Vous décidez d’initier un traitement de substitution aux opiacés
Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?
La dose maximale quotidienne de Buprénorphine qui peut être prescrite seule est de 16 mg/j
La Buprénorphine présente un moindre risque de surdosage du fait de son effet plafond
La méthadone est un agoniste-antagoniste des opiacés
La méthadone existe sous forme de gélule et de sirop
Il est possible d’associer BHD et méthadone
Vous choisissez un traitement par Buprénorphine haut dosage (BHD).
Vous devez initier le traitement à la dose maximum en fonction du poids puis l'adapter pour atteindre la dose minimum efficace
Vous devez indiquer de manière nominative auprès de quelle pharmacie le traitement sera délivré
Vous devez utiliser une ordonnance sécurisée pour cette prescription
La durée de prescription maximale de la Buprénorphine est de 14 jours
En cas d’échec vous devez prescrire de la Méthadone
Après quelques consultations vous approfondissez l’état psychologique de Léa. Vous retrouvez une jeune femme qui rapporte des périodes fréquentes mais courtes (moins de 3 jours) de tristesse et une sensation de vide intérieur. Elle a l’impression de « ne pas avancer » et multiplie les relations d’un soir. Vous constatez des traces récentes de scarifications sur les bras. Elle s'énerve : « ce n'est pas une TS, ça me regarde … ça me fait du bien quand ça saigne … ça me calme ». Elle ne décrit pas d’insomnie.
Quel(s) diagnostic(s) vous semble(nt) compatible(s) avec le tableau ci-dessus ?
Trouble bipolaire de l’humeur
Schizophrénie
Trouble de personnalité borderline ou état limite
Trouble de personnalité histrionique
Etat de stress post traumatique
Vous suspectez un trouble de personnalité borderline ou état-limite.
Quel(s) comportement(s) ou complication(s) fréquemment associé(s) au trouble de la personnalité borderline devez-vous rechercher ?
Automatisme mental
Mésusage de substances psycho-actives
Conduites suicidaires
Froideur des affects
Conduites sexuelles à risque
Après quelques semaines de traitement la famille d’accueil sollicite SOS médecin car un matin Léa ne se réveille pas.
Parmi les signes suivants quels sont ceux qui sont compatibles avec une overdose aux opiacés ?
Polypnée
Tachycardie
Hypothermie
Léa présente un tableau clinique d’overdose aux opiacés. Parmi les propositions thérapeutiques suivantes, quelles sont les propositions exactes ?
Appel du SAMU pour transfert dans un service d’urgence
Naloxone intra nasale
Naltrexone injectable
Flumazenil
N Acetyl cysteine injectable à forte dose
Vous avez utilisé un dispositif de Naloxone intra nasale et obtenu le réveil de Léa. Une vingtaine de minutes plus tard la somnolence et le syndrome confusionnel réapparaissent. Parmi les propositions suivantes laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?
vous remettez en cause le diagnostic de surdosage aux opiacés
vous utilisez un deuxième dispositif de Naloxone intra nasale
Vous attendez l’arrivée à l’hôpital pour placer Léa sous seringue électrique
Vous la mettez en position latérale de sécurité
Vous lui faite boire du café très fort
Léa est hospitalisée dans un service d’hospitalisation de courte durée. Elle confirme avoir repris de l’héroïne et s’injecter de la buprénorphine. Quelle stratégie thérapeutique lui proposer ?
Arrêt de la buprénorphine
Reprise de la buprénorphine à la moitié de la dose antérieure
Envisager un relais par méthadone
Faire sortir Léa sans traitement et la renvoyer vers son médecin traitant pour la reprise du traitement de substitution.
Léa a été placée sous méthadone. Quelques mois plus tard, elle vous consulte pour un retard de règles de 6 semaines, et votre examen est sans équivoque : elle est enceinte. Vous la questionnez sur ses consommations des dernières semaines. Elle indique prendre 1 joint par jour (mais uniquement avec de l’herbe qu’elle fait pousser dans un placard sous une lampe à UV), elle prend le traitement (50 mg de méthadone sirop en une prise le matin) et elle limite ses consommations d’alcool à 5 verres chaque samedi soir (shooter), en général avec un peu de cocaïne (« ça va, c’est à peine ½ rail...»).
Concernant les consommations de substance psychoactives durant la grossesse :
Le cannabis provoque des retards de croissance intra-utérin
L’alcool est tératogène uniquement à partir du second trimestre de la grossesse
La cocaïne peut entrainer des infarctus placentaires
Le risque malformatif est très élevé avec les opiacés
La substitution nicotinique est autorisée durant toute la grossesse
Pour la prise en charge de la grossesse quelle(s) est (sont) la (les) bonne(s( réponse(s).
La grossesse de Léa rentre dans le cadre des indications d’avortements thérapeutiques
La grossesse contre indique la poursuite d’un traitement de substitution aux opiacés
Le sevrage des médicaments de substitution aux opiacés est contre-indiqué du fait de la grossesse.
Le traitement de substitution aux opiacés est incompatible avec l’allaitement
En cas de syndrome de sevrage aux opiacés chez le nouveau-né, il doit être séparé de la mère
