Question:
Que retenez-vous sur le plan diagnostique chez cette patiente ?
elle présente au moins 6 critères du DSM5 en faveur d'un trouble de l'usage aux opioïdes
elle présente un trouble de l'usage d'alcool avec épisodes de binge drinking
elle présente un trouble de l'usage du cannabis et des benzodiazépines
vous suspectez un trouble anxieux
un usage sur un mode binge est un critère de sévérité du trouble de l'usage selon le DSM 5
Réponse:
Concernant les produits consommés par la patiente :
parmi les addictions en général, l'alcool est la première cause de mortalité évitable
les différents produits consommés favorisent l'apparition de symptômes anxieux et dépressifs
les différents produits consommés favorisent l'apparition de troubles du sommeil
la prise d'alcool et de benzodiazépines augmentent le risque de décès par overdose d'opiacés
l'usage régulier de tabac et/ou de cannabis favorise la progression d'une cirrhose alcoolique
Concernant la dépendance physique aux produits consommés par la patiente :
les morphiniques induisent une dépendance physique moins forte que celle de la cocaïne
après l'arrêt d'un morphinique, la perte rapide de la tolérance favorise les overdoses d'opiacés
en cas de rechute
alcool et benzodiazépines induisent une dépendance croisée et une tolérance croisée
l'encéphalopathie de Gayet-Wernicke est une expression du syndrome de sevrage alcoolique
le cannabis n'induit pas de dépendance physique
A plusieurs reprises, la patiente n'a pu arrêter l'héroïne, notamment en raison des symptômes
de sevrage. Parmi les propositions suivantes, quel(s) est (sont) le(s) signe(s) de sevrage morphinique ?
crise d'angoisse avec dépression respiratoire
douleurs diffuses sous forme de myalgies
myosis avec larmoiement et rhinorrhée
constipation avec douleurs abdominales
anxiété avec sueurs profuses
Parmi les différentes solutions thérapeutiques indiquées, quelle(s) est (sont) celle(s) qui vous parait (paraissent) adaptée(s) à la situation de Eve ?
une hospitalisation de 10 jours avec sevrage de l'ensemble des produits
des soins ambulatoires avec réduction progressive de l'ensemble des produits dont les opiacés
un traitement de substitution aux opiacés par buprénorphine
un traitement de substitution aux opiacés par méthadone
une prise en charge psychosociale
Dans l'hypothèse où un traitement de substitution aux opiacés (TSO) est retenu, quelle(s) est (sont) la (les) recommandation(s) pour instaurer ce traitement ?
l'initiation de la buprénorphine doit être très progressive sur un mois
avec la méthadone, la titration est beaucoup plus rapide sur une semaine
la buprénorphine est administrée par voie sublinguale
la buprénorphine doit être initiée dans l'heure qui suit la dernière prise d'héroïne
l'usage régulier d'alcool et/ou de benzodiazépines est une contre-indication formelle à l'initiation d'un TSO
Parmi les différentes options proposées, un traitement par buprénorphine a été retenu, avec une titration jusqu'à 8 mg/j, ce qui a permis d'arrêter rapidement l'héroïne et s'est accompagné d'une réduction des autres consommations. Cependant, la patiente a toujours peu d'activités : elle ne travaille pas et fait peu de choses dans son appartement. Pour faire passer la journée plus rapidement, elle fait des siestes de 3 heures l'après-midi. Elle a très peu de relations inter-personnelles. Elle est angoissée à l'idée de sortir de chez elle, et chaque sortie est une épreuve. Elle continue de penser à l'héroïne, plusieurs fois par jour, surtout dans les situations stressantes. La vodka est toujours présente, sous forme de 4 à 5 unités le soir. Elle fume 30 cigarettes par jour et peut manger des aliments sucrés tout au long de la journée et au cours de la nuit lors de ces nombreux réveils.
Que proposeriez-vous à cette patiente ?
vous prescrivez un anxiolytique et un hypnotique
vous évaluez comment la buprénorphine est utilisée
vous augmentez les doses de buprénorphine si l'observance est bonne
vous remplacez la buprénorphine par la méthadone même si l'observance est bonne
vous proposez des séances de relaxation et une thérapie cognitivo-comportementale
En raison de ses consommations d'alcool, la patiente vous demande si un traitement spécifique de l'alcoolo-dépendance est envisageable. Que répondez-vous à la patiente ?
acamprosate et disulfirame ne peuvent pas être prescrits avec un TSO
naltrexone ne peut pas être prescrit avec un TSO
nalméfène ne peut pas être prescrit avec un TSO
baclofène ne peut pas être prescrit avec un TSO
un sous dosage de buprénorphine peut favoriser la consommation d'alcool
La patiente ne souhaite pas modifier son traitement pour l'instant. Il lui est proposé de travailler dans une association de bénévoles. Elle accepte ce qui lui permet d'avoir des activités et de se re-socialiser. Mais elle ressent de l'anxiété, un manque de confiance et peut s'énerver très facilement. Après seulement quelques jours et une dispute violente avec l'un des membres de l'association, elle reprend de l'héroïne en plus de la buprénorphine. Elle en consomme presque tous les jours, sinon elle compense en augmentant sa consommation de tabac, de cannabis, d'alcool et de benzodiazépines, notamment pour dormir.
Quelle proposition vous parait la plus adaptée ?
vous maintenez la buprénorphine à 8 mg/j et associez un antidépresseur
vous maintenez la buprénorphine à 8 mg/j et associez un antipsychotique
vous maintenez la buprénorphine à 8 mg/j et renforcez le traitement par benzodiazépines
vous maintenez la buprénorphine à 8 mg/j et associez un accompagnement psychosocial
vous proposez d'augmenter la dose de buprénorphine
Finalement elle accepte vos modifications du traitement permettant l'arrêt de l'héroïne, une diminution de sa labilité émotionnelle, une moindre fragmentation de son sommeil, l'arrêt de l'alcool et une réduction du cannabis. Elle reste réfractaire à toute psychothérapie, mais s'investit de plus en plus dans de nombreuses activités et trouve un emploi. Six mois plus tard, elle tombe amoureuse et décide rapidement de se marier. Elle souhaite arrêter la buprénorphine et demande comment procéder.
Que lui répondez-vous ?
vous proposez un sevrage hospitalier sur une semaine
vous proposez un sevrage ambulatoire avec baisse de la dose de 25% par semaine
vous essayez de comprendre les motivations de cette demande
il est trop tôt pour arrêter le TSO compte tenu du contexte clinique
le TSO ne doit pas être arrêté car c'est un traitement à vie
Comment complétez-vous votre réponse ?
considérant la posologie actuelle de la buprénorphine, le sevrage aigu est déconseillé en raison du risque élevé de rechute
une rechute est à fort risque d'overdose mortelle
en cas de sevrage, il doit être très progressif et personnalisé
un sevrage même progressif est à risque de déstabiliser un état psychique
un sevrage même progressif est à risque de transfert d'addiction sur toute autre addiction
Elle vous explique que son compagnon n'est pas au courant de son traitement, elle ne souhaite pas l'en informer. Elle espère aussi avoir un enfant et s’inquiète des effets du traitement.
la buprénorphine est autorisée en cas de grossesse, mais pas la méthadone
le syndrome de sevrage néo-natal n'est pas systématique
la buprénorphine est contre-indiquée en cas d'allaitement
l'alcool est tératogène, il est le premier facteur de retard mental non génétique
la poursuite du tabac peut favoriser un retard de croissance intra-utérin
Elle souhaite être aidée pour arrêter le tabac et le cannabis. Que lui répondez-vous ?
vous proposez la varénicline en première intention
la substitution nicotinique peut favoriser la réduction des deux consommations
la substitution nicotinique est limitée à 3 mois avec interdiction de poursuivre les consommations
la cigarette électronique s'inscrit dans une stratégie de réduction des risques et des dommages
vous proposez de travailler sur les habitudes comportementales dans le cadre d'une thérapie cognitivo-comportementale
Compte tenu des consommations de cannabis qui restent élevées (4 à 5 joints/j, surtout le soir), quels sont les risques somatiques liés spécifiquement au cannabis ?
infarctus du myocarde
artériopathie du type maladie de Buerger
endométriose
cancer du sein
atrophie cortico-sous-corticale diffuse
La patiente souhaite comprendre pourquoi elle consomme autant de produits différents et depuis si longtemps. Elle demande votre avis.
Concernant les polyconsommations, indiquez la (les) proposition(s) exacte(s) :
la polyconsommation est désormais la règle en addictologie
les addictions comportementales sont rarement associées aux polyconsommations
les différentes addictions partagent des circuits neurobiologiques communs
la polyconsommation est rare chez les femmes
la précocité d'une polyconsommation doit faire rechercher une comorbidité psychiatrique
