Question:
Parmi les examens suivants quel(s) est (sont) celui (ceux) qui vous parait (paraissent) le(s) plus utile(s) en première intention ?
Glycémie capillaire
Dosage des transaminases et GGT
Dosage de la bilirubine et du taux de prothrombine
Dosage de l’alcoolémie ou de l’éthylométrie
Scanner cérébral
Réponse:
L’alcoolémie était de 1,8 g/l de sang, vous décidez de le garder en observation. 6 heures plus tard, le patient commence à devenir agité. Il est couvert de sueurs. Sa température corporelle est de 37,8°, sa fréquence cardiaque à 110/ mn, sa tension artérielle à 180/110 mmHg. Vous comprenez qu’il veut sortir du box car il entend ses amis l’appeler (alors qu’ils ne sont pas présents vous avez vérifié) et veut surtout retourner travailler.
Vous évoquez un sevrage d’alcool compliqué.
Quel(s) traitement(s) instaurez-vous en première intention ?
Vitamine B1 par voie intraveineuse
Vitamine B6 per os
Vitamine B12 injectable
Benzodiazépine à demi-vie courte par voie orale
Benzodiazépine à demi-vie longue par voie intraveineuse
Il s’agit d’un sevrage d’alcool compliqué d’un delirium tremens. Vous avez décidé d’hospitaliser ce patient dans un service de médecine, vous mettez en route un traitement par benzodiazépine.
Concernant la surveillance du syndrome de sevrage alcoolique chez ce patient hospitalisé :
Quelle(s) est(sont) la ou les bonne(s) réponse(s) ?
Elle doit être prescrite par le médecin
Elle s’effectue par une surveillance clinique 1 fois par jour le matin au réveil
Elle s’effectue jusqu'à disparition des signes de sevrage
Elle comporte notamment la mesure de la fréquence cardiaque, de la tension artérielle et la recherche de tremblements des extrémités des membres.
En cas d’hydratation intra-veineuse elle doit comporter un ionogramme sanguin et la mesure de la diurèse
Vous décidez une contention-maintien car le patient ne parvient pas à rester dans sa chambre, il déambule et présente des troubles de l’équilibre avec un fort risque de chute.
Concernant l’organisation de la contention du patient dans son lit :
Elle est interdite en milieu hospitalier car il s’agit d’une atteinte à la liberté individuelle
Elle s’effectue avec une surveillance clinique 1 fois par jour le matin au réveil
Elle comporte notamment la surveillance de l’état cutané
Elle doit donner lieu à une inscription dans le dossier de soin par l’équipe infirmière qui doit renseigner l’heure de pose et de retrait des contentions
Le patient a présenté 24 h après son admission une crise convulsive. Une fois la crise passée, le patient vous explique que c’est la première fois que ça lui arrive.
Concernant le traitement de cette crise convulsive chez ce patient alcoolo-dépendant :
Elle partage avec le delirium tremens la même physiopathologie
Elle représente un facteur de gravité de l’épisode aigu
Elle se traite par l’adjonction de neuroleptique sédatif
Elle nécessite un traitement préventif de la récidive au long cours (au moins égal à 3 mois)
Elle est spécifique au sevrage et ne donne jamais lieu à un état de mal convulsif
Le lendemain, le patient est toujours confus. Vous constatez une glossite et une desquamation des téguments. Vous suspectez une encéphalopathie pellagreuse. Le bilan biologique ne met pas en évidence d’anomalie sur l’ionogramme sanguin. Sur l’hémogramme vous observez un VGM à 108 µ3. Vous identifiez par ailleurs des anomalies du bilan hépatique : ASAT 180 UI/l (N<35), ALAT 120 UI/l (N<45), phosphatases alcalines 100 UI/l (N<110), GGT 450 UI/l (N<50), TP à 60%, (CDT) transferrine déficiente en carbohydrates à 2% (N<1,6%).
Concernant l’encéphalopathie pellagreuse :
Elle est liée à une carence en vitamine B12
Elle est en lien avec un trouble de l’usage de l’alcool et une dénutrition
Elle est traitée par des perfusions d’albumine
Elle s’accompagne de signes extra pyramidaux
Elle se voit essentiellement chez les buveurs de bière
Dans la soirée, vous observez lorsque le patient a le bras et le poignet en extension, une chute transitoire du tonus responsable de mouvements de flexion brusque puis d’extension des poignets, il existe encore des signes extrapyramidaux. Un EEG montre un ralentissement et une diffusion du rythme de base, des ondes triphasiques.
Devant ce tableau clinique, quel diagnostic évoquez-vous en première intention ?
Des crises convulsives infracliniques
Une encéphalopathie herpétique
Une encéphalopathie hépatique
Un syndrome de korsakoff
Les séquelles d’un hématome sous dural
Concernant l’analyse des paramètres biologiques de ce patient, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s) ?
L’élévation du VGM est le marqueur biologique le plus sensible d’un mésusage d’alcool
L’élévation des GGT, associée à une élévation des transaminases (ASAT), est en faveur d’une consommation à risque d’alcool
Le dosage de la GGT est surtout sensible chez les moins de 30 ans
L’augmentation de la transferrine déficiente en carbohydrate (CDT) traduit une consommation d’alcool d’au moins 60 g/jour pendant 10 jours
L’association des dosages du VGM, de la GGT et de la CDT a une meilleure valeur prédictive positive d’un mésusage d’alcool qu’un entretien standardisé
Au troisième jour, le syndrome confusionnel persiste. Après un examen neurologique minutieux, vous retrouvez la présence d’une paralysie du VI et d’un nystagmus. Par ailleurs, le patient titube, il marche par embardées, et son polygone de sustentation est élargi.
Le compte-rendu de l’IRM décrit un hypersignal FLAIR sur les corps mamillaires.
Devant ce tableau clinique vous évoquez le(s) diagnostic(s) suivant(s) :
Un accident vasculaire
Une encéphalopathie de Marchiafava-Bignami
Une encéphalopathie de Gayet-Wernicke
Une démence alcoolique
Une leuco-encéphalopathie sclérosante sub-aiguë
Vous suspectez une encéphalopathie de Gayet-Wernicke :
L’encéphalopathie de Gayet-Wernicke est fréquente et régresse en général spontanément
C’est une indication de supplémentation en vitamine B1 par voie intraveineuse à forte dose
Le patient doit être transféré en unité de soins intensifs neurologiques
L’encéphalopathie de Gayet-Wernicke est une urgence médicale
Le traitement par benzodiazépines doit être diminué rapidement pour limiter le syndrome confusionnel
Concernant les troubles cognitifs liés à l’usage de l’alcool :
Il s’agit uniquement de troubles de la mémoire épisodique
Une fois constitués les troubles sont irréversibles
Ils sont sans conséquence sur la capacité du patient à s’abstenir de boire
Ils sont influencés par la prise concomitante de benzodiazépines
Ils peuvent être dépistés par le MoCA (Montreal Cognitive Assessment)
Après 7 jours l’évolution est favorable, il n’y a pas eu de récidive de crise convulsive, les signes de sevrage ont disparu, la communication avec le patient est restaurée. Son traitement associe vitamine B1 et benzodiazepine. Il vous informe qu’il fume 20 cigarettes par jour depuis 30 ans. Vous souhaitez planifier le traitement pour la semaine à venir et réaliser le bilan de cette conduite addictive.
Parmi les réponses suivantes, quelle(s) est (sont) la (les) réponse(s) exacte(s) ?
La poursuite du traitement par benzodiazépine peut être justifiée pour une période pouvant aller jusqu’à 4 semaines de l’admission en milieu hospitalier
Une aide à l’arrêt du tabac doit être proposée
Le traitement vitaminique peut être interrompu
La surveillance des signes de sevrage doit encore être prescrite pour 7 jours
La contention au lit doit être maintenue
Pour le bilan de la conduite addictive :
La sévérité du mésusage d’alcool peut se mesurer par le nombre de critères diagnostiques du trouble de l’usage du DSM 5 (Diagnostic and Statistical Manual)
La sévérité du mésusage d’alcool peut se mesurer par le score de Fagerström
La consommation déclarée d’alcool n’est pas utile car elle n’est pas fiable.
La prise en charge initiale des complications somatiques ou psychiatriques doit être organisée par le médecin ou l’équipe qui prend en charge le mésusage de l’alcool.
La prise en charge d’un patient au stade de dépendance alcoolique ne peut se faire qu’en milieu hospitalier
21 jours après le début de l’hospitalisation le patient sort de l’hôpital, il présente toujours des troubles cognitifs liés à l’usage de l’alcool.
Quelle(s) stratégie(s) proposez-vous ?
Maintien des benzodiazépines sur une période au moins égale à 3 mois.
Traitement anti épileptique par Lamotrigine pour prévenir la récidive des crises convulsives
Evaluation neuropsychologique
Recommandation d’abstinence d’alcool
Mise en route d’un traitement par Baclofène
Vous souhaitez prescrire un médicament d’aide au maintien de l’abstinence.
Concernant les traitements médicamenteux disponibles pour ce patient quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) exacte(s) ?
L’Acamprosate peut être prescrit dès le début du sevrage
Le Baclofène est un médicament dont la prescription est encadrée par une recommandation temporaire d’utilisation (RTU)
Le Disulfirame est contre indiqué chez ce patient en raison des altérations hépatiques
Le Nalmefène est pas indiqué chez l’alcoolo-dépendant
La vitamine B1 est remboursée par les organismes sociaux uniquement dans la forme orale
