En se basant sur les données actuelles, quel est le diagnostic addictologique le plus probable de cette patiente quant à sa consommation d'alcool selon la classification internationale des maladies (CIM-10) ?

Le lendemain matin, vous pouvez avoir un entretien avec cette jeune femme. Elle vous apprend qu'elle est en grande difficulté depuis quelques mois. Elle se trouve trop grosse, trop nulle, trop tout. « L'alcool me fait oublier toute cette merde. Depuis que mon copain m'a largué il y a 6 mois rien ne va plus ». Sa mère présente à l'entretien l'exhorte à vous dire qu'elle l'a surprise à se faire vomir régulièrement, ce que la patiente confirme. Elles en ont parlé, mais rien ne change.  La patiente saute régulièrement des repas, elle ne mange plus de viande depuis 3 mois et sa mère vous informe avoir retrouvé des aliments dans la chambre de sa fille.

La jeune femme vous apprend qu'elle a perdu 10 kilos en 6 mois, mais « c'est son problème ». « Et puis ça marche mieux que les régimes ».

Quel(s) examen(s) pensez-vous indispensable(s) de pratiquer en urgence face à ce trouble du comportement alimentaire ?

Parmi les critères suivants, lequel (lesquels) fait (font) partie des critères diagnostiques d’hyperphagie boulimique ?

A l’entretien, elle évoque une modification de son comportement alimentaire depuis 6 mois. « Je suis devenue végétarienne car je me sens mieux ainsi et c’est plus sain ». Son poids actuel est de 47 kg pour 1m65. Elle souhaite encore perdre un peu de poids car selon elle, elle aurait encore quelques rondeurs. Elle fait du footing assidûment (trois fois par semaine).

Quel diagnostic portez-vous ?

Sa mère vous fait part de son inquiétude et souhaite que sa fille soit hospitalisée pour son trouble du comportement alimentaire.

Quel(s) critère(s) clinique(s) impliquerai(en)t nécessairement une hospitalisation chez cette patiente ?

En poursuivant votre interrogatoire, vous retrouvez une jeune femme qui rapporte des périodes fréquentes mais courtes (moins de 3 jours) de tristesse et une sensation de vide. Elle a l’impression de « ne pas avancer » et multiplie les relations d’un soir depuis cette rupture : « de toutes façons, cela ne dure pas car ils finissent tous par m’abandonner ». Vous constatez des traces récentes de scarifications sur les bras. Elle s'énerve : « ce n'est pas une tentative de suicide, ça me regarde … ça me fait du bien quand ça saigne … ça me calme ». Elle ne décrit pas d’insomnie.

Quel(s) diagnostic(s) vous semble(nt) compatible(s) avec le tableau ci-dessus ?

Vous suspectez un trouble de personnalité borderline ou état-limite, associé à une anorexie mentale purgative.

Quel(s) comportement(s) ou complication(s) fréquemment associé(s) au trouble de la personnalité borderline devez-vous rechercher ?

Vous l'orientez vers le service de soins spécialisé dans les troubles du comportement alimentaire, conjointement avec l'avis du Psychiatre des Urgences qui la suivra en consultation au Centre Médico Psychologique.

Trois années plus tard, vous la revoyez en consultation de médecine générale. Elle vous apprend que les troubles du comportement alimentaire se sont amendés, sa souffrance est toujours importante, mais que cela s'est calmé depuis 6 mois grâce à la codéine. A cette époque, alors qu'elle souffrait beaucoup du dos, elle a rencontré votre prédécesseur qui lui a prescrit de l'Efferalgan-Codéine^® (Paracétamol-500 mg + Codéine-30 mg). Actuellement, elle consomme une boite d’Efferalgan-Codéine^® par jour, et doit changer régulièrement de pharmacie pour s’en procurer et ne peut plus s'en passer. Non seulement parce que si elle arrête, elle se sent mal et les idées noires reviennent, mais encore parce qu'elle ressent des tremblements, des sueurs, des douleurs dans le ventre au bout de 48 heures. "J'ai un problème avec la codéine". Elle rapporte avoir totalement arrêté l’alcool depuis 2 ans et ne consomme pas d’autres substances psychoactives.

Parmi les critères suivants, lequel (lesquels) permettrai(en)t de poser le diagnostic de dépendance aux opiacés selon la classification internationale des maladies (CIM-10) ?

Mademoiselle L. présente donc une dépendance aux opiacés.

En poursuivant votre examen, vous apprenez qu'elle a déjà consommé de l'héroïne lorsqu'elle avait 18 ans (en fumette mais pas en injection) : "A l'époque j'avais arrêté facilement, c'était pour faire la fête. Mais aujourd'hui avec la codéine, c'est plus difficile." Elle vous demande sur les conseils d'une amie (qui lui a "prêté" de la buprénorphine (=Subutex^®)) un traitement par substitution opiacée.

Quel(s) est (sont) le(s) risque(s) associé(s) à l’usage d’opiacés par voie injectable?

Quel(s) est (sont) le(s) signe(s) clinique(s) qui vous orienterai(en)t vers le diagnostic de syndrome de sevrage aux opiacés ?

Quel(s) est (sont) le(s) traitement(s) de substitution opiacé(s) actuellement autorisé(s) en France ?

Parmi les propositions suivantes, quel(s) traitement(s) ayant l’Autorisation de Mise sur le Marché pour la substitution opiacée êtes-vous autorisé à lui prescrire ?

Etant entendu que la buprénorphine haut dosage ou la buprénorphine + naloxone sont les seuls traitements de substitution opiacée que vous pouvez initier en tant que médecin généraliste, vous décidez de lui prescrire de la buprénorphine haut dosage + naloxone.

Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?

La patiente accepte votre choix de prescription.

Parmi les modalités obligatoires d’initiation d’un traitement substitutif (que vous devez expliquer au patient), laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?

Vous décidez finalement d’initier un traitement de substitution opiacé. Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?