A l’examen clinique le médecin dermatologue note un psoriasis cutané sévère et invalidant justifiant l’hospitalisation pour la mise en route d’un traitement par voie générale (Méthotrexate). Il note par ailleurs un rhinophyma, un faciès vultueux et retrouve à l’interrogatoire une consommation d’alcool estimée à six bières pression au cours de la journée, une bouteille de vin rouge par jour, un verre de whisky standard à l'apéritif du soir.

Parmi les propositions suivantes, laquelle est exacte ?

Monsieur R. qui consomme 14 unités standards d'alcool par jour, présente également un tabagisme à 1 paquet de cigarettes par jour depuis l'âge de 18 ans, et fume de façon occasionnelle et festive quelques cigarettes de cannabis avec des amis en soirée ou le week-end.

Le médecin dermatologue, après avoir échangé avec le patient sur ses consommations de substances psychoactives, lui recommande de les arrêter. Après avoir obtenu son accord, ils conviennent qu'il lui fera rencontrer le spécialiste en Addictologie demain matin dans le service de Dermatologie.

Pourquoi le médecin dermatologue recommande-t-il l'arrêt des consommations de substances psychoactives ?

Le dermatologue souhaite donc que le patient arrête le cannabis parce qu'il peut entrainer des complications somatiques, qu'il arrête l'alcool et le tabac car ils favorisent l'aggravation du psoriasis et parce que le méthotrexate a une toxicité hépatique.

La consommation de tabac de Monsieur R est d'un paquet par jour depuis l'âge de 18 ans et il fume sa première cigarette avec le petit déjeuner.

Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?

La prévalence du tabagisme en France est aux alentours de 30% chez les hommes et l'heure de la consommation de la première cigarette fait partie du score de Fagerström. Concernant l'arrêt de la consommation de tabac de Monsieur R :

Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?

Le médecin dermatologue prescrit donc des substituts nicotiniques. Il prescrit pour le lendemain matin un bilan sanguin (en particulier un bilan hépatique) et apprenant qu'il consomme de l’alcool dès le matin pour éviter les tremblements, il lui prescrit de l’hydroxyzine le soir.

Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?

Le soir de son admission Monsieur R. se sent anxieux malgré le traitement prescrit. Il s’agite pendant la nuit tentant de fuir sa chambre en raison de la présence d’insectes rampants (des cafards vous dira-t-il). Malgré la réassurance du personnel, à deux heures du matin, le personnel de nuit appelle le médecin de garde.

L'infirmier de nuit (à qui le patient a donné un coup de poing), vous informe que le patient voit des ombres par la fenêtre pensant que c'est le GIGN (Groupe d'Intervention de la Gendarmerie Nationale) qui vient le chercher. " Il délire ", vous affirme cet infirmier … " nous sommes au 5^ème étage ce n'est pas possible que le GIGN débarque à l'hôpital … en revanche pour les insectes … pas sûr que ce soit faux ! ".

Parmi les propositions suivantes, quel(s) est (sont) le (les) diagnostic(s) le (les) plus probable(s) ?

Le patient présente un delirium tremens. A l’examen clinique que vous pratiquez immédiatement, vous constatez que Monsieur R. est confus, désorienté dans le temps et dans l'espace (incapable de dire où il se trouve). Il est agité de tremblements, son équilibre est instable lorsque vous le mettez debout, mais l'examen neurologique est normal par ailleurs. L'auscultation cardiaque est normale, l'abdomen est souple. Vous retrouvez un pli cutané, l'infirmier vous rapporte une fébricule à 37,8°C, un pouls à 110/min et une tension artérielle à 160/100 mm Hg.

Quels sont, parmi les éléments cliniques ci-dessous, ceux qui appartiennent au syndrome de sevrage de l’alcool ?

Le patient vous dit : "j'ai vu des cafards et des monstres dans ma chambre mais ils sont partis avec la lumière. En revanche, les gars du GIGN, il n'y a qu'eux pour débarquer en rappel au 5^ème étage en pleine nuit. Mais je ne vois pas pourquoi ils débarquent ici, à l'hôtel".

Au fur et à mesure de votre entretien, il semble absent et vous devez le stimuler pour qu’il vous réponde. Et lorsque vous arrivez (péniblement) à reprendre le contact, le patient vous déclare être excédé par les petits chatons qui sont cachés dans la doublure de sa veste (qu’il déchire méthodiquement pour les libérer) et il vous demande de retenir le gros chien qui est derrière vous car il pourrait s’attaquer aux petits chatons.

Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s) ?

Le patient présente un syndrome confusionnel avec délire onirique et zoopsies. C'est bien un delirium tremens.

Parmi les propositions suivantes, quelle(s) est (sont) votre (vos) prescription(s) pour les prochaines 24 heures ?

Le syndrome de sevrage sévère du patient a disparu sous traitement benzodiazépinique adapté et réhydratation. Il quitte le service de Dermatologie après deux semaines. Son psoriasis est en très nette amélioration, le méthotrexate instauré depuis quelques jours semble efficace.

Parmi les propositions suivantes, quelle(s) recommandation(s) les dermatologues doivent lui donner formellement quant à ce traitement ?

Il est donc recommandé au patient d'arrêter toute consommation d'alcool, de tabac et de cannabis. Il devra bénéficier d'une surveillance hépatique et hématologique à cause de la prescription de méthotrexate. Il sort sans autre traitement.

Quelle(s) autre(s) recommandation(s) les dermatologues doivent-ils envisager à la sortie d'hospitalisation ?

Le patient est aujourd'hui totalement abstinent de toute consommation d'alcool et il a bien réduit sa consommation de tabac (en fait il a repris une à deux cigarettes après les repas).

Il vient vous voir en consultation d'Addictologie. Il se plaint d'envies irrépressibles de consommer de l'alcool. Il compense par des joints le soir mais a peur car il a augmenté les doses avec les copains et commence à fumer seul … comme pour compenser (dit-il).

Comment appelle-t-on ces envies impérieuses de consommer de l’alcool ?

Ces phénomènes d'envie impérieuse de consommer des substances psychoactives, s'appellent le craving. Concernant le craving à l'alcool, il est possible (au delà des psychothérapies spécifiques) de prescrire des traitements pharmacologiques spécifiques.

Parmi les molécules suivantes, laquelle (lesquelles) a (ont) l'autorisation de mise sur le marché dans l’aide au maintien de l’abstinence d’alcool ? :

Après l'avoir perdu de vue pendant un an, vous revoyez le patient en consultation d'Addictologie. Il n'a pas rechuté à l'alcool, il consomme quelques cigarettes de tabac et ne consomme du cannabis que de façon épisodique. Son psoriasis est stable, il continue le Méthotrexate qu'il supporte bien. Toutefois, on lui a découvert, un rhumatisme psoriasique qui le fait beaucoup souffrir malgré le traitement systémique et un médecin lui a prescrit du paracétamol associé à de la codéine.

Depuis lors, il ne peut plus s'en passer. Il a tout essayé, chaque arrêt est non seulement douloureux, mais encore il a des signes de manque. Eu égard à la toxicité hépatique du paracétamol, ses douleurs chroniques et sa dépendance à la codéine que lui proposez vous ?

Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) exacte(s)?

Vous lui proposez un traitement de substitution opiacée, car le sevrage n'est pas indiqué dans sa situation. Il est à haut risque de rechute et très algique malgré le traitement de son rhumatisme. Quels sont les traitements de substitution opiacée à votre disposition en France ?

Parmi les propositions suivantes, laquelle (lesquelles) est (sont) exactes ?