Question:
Parmi les examens suivants quel(s) est (sont) celui (ceux )qui vous parai(ssen)t le(s) plus utile(s) en première intention ? :
glycémie capillaire
dosage des transaminases et GGT
dosage de la bilirubine et du taux de prothrombine
dosage de l’alcoolémie ou de l’éthylométrie
scanner cérébral
Réponse:
Le taux d’alcoolémie était de 1g/l de sang. 5 heures plus tard, le patient s’agite, sa fréquence cardiaque est à 110/mn et sa tension artérielle à 180/110 mm Hg, il entend son chien dans le couloir et veut retourner travailler. Vous évoquez un sevrage d’alcool compliqué.
vitamine B1 B6 PP per os
hydratation par voie veineuse
benzodiazépine à demi vie longue par voie veineuse
benzodiazépine à demi vie courte par voie orale
neuroleptique sédatif type Loxapine
Inacceptable
Il s’agit d’un sevrage d’alcool compliqué d’un delirium tremens. Vous avez décidé de garder ce patient dans un service de médecine. Concernant la surveillance du syndrome de sevrage alcoolique chez ce patient hospitalisé :
elle doit être prescrite par le médecin
elle s’effectue par une surveillance clinique 1 fois par jour le matin au réveil
elle s’effectue jusqu'à disparition des signes de sevrage
elle comporte notamment la mesure de la fréquence cardiaque, de la tension artérielle et l’évaluation des tremblements des extrêmités des membres
elle doit comporter obligatoirement la recherche d’un myosis
Vous avez prescrit la surveillance clinique du syndrome de sevrage alcoolique. Lors de l’inventaire de ses affaires, un paquet de tabac à rouler a été trouvé dans une poche. Vous vous interrogez sur l’importance de la consommation de cigarettes de ce patient.
Concernant la nicotine :
la demi vie de la nicotine est longue > 4h.
la nicotinémie diminue lors du sommeil
la mesure du monoxyde de carbone dans l’air expiré peut être utile pour vérifie l’abstinence chez un patient sous substituts nicotiniques
la nicotine peut faire l’objet d’un traitement de substitution
la e-cigarette peut contenir de la nicotine
Le syndrome de sevrage évolue de façon défavorable et le patient développe un syndrome confusionnel associé à des troubles de l’oculo-motricité. Le patient présente 48h après son admission une crise convulsive (premier épisode). Sur le scannercérébral, il est mentionné une atrophie cortico-sous corticale diffuse modérée, et une atrophie du cervelet (vermis) plus nette.
Vous suspectez une encéphalopathie de Gayet-Wernicke dans le cadre d’un sevrage d’alcool :
il s’agit d’une encéphalopathie aiguë liée à une carence en vitamine B12
la survenue de cette encéphalopathie peut être favorisée par une perfusion de sérum glucosé isolée
une carence nutritionnelle est un facteur de risque de survenue de cette encéphalopathie
la présence d’une atrophie des corps mamillaires est révélatrice du diagnostic
le traitement ne doit être débuté qu’après confirmation biologique ou par imagerie
Le patient présente une encéphalopathie de Gayet-Wernicke, liée à la carence en vitamine B1 :
l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke est une urgence thérapeutique
l’encéphalopathie de Gayet-Wernicke justifie un traitement par vitamine B1 à forte dose
les troubles cognitifs sont rares en dehors des accidents de sevrage chez l’alcoolodépendant
les troubles cognitifs en dehors du syndrome de Korsakoff peuvent être réversibles avec une prise en charge adaptée
les troubles cognitifs concernent le plus souvent les fonctions exécutives
Vous avez sollicité l’équipe de liaison (consultation à 9 jours de l’admission). Elle précise les éléments anamnestiques suivants : le patient consomme du tabac depuis l’âge de 15 ans, 10 cigarettes par jour en moyenne, il ne fume pas le matin, il peut rester sans fumer une journée complète. Il n’a jamais interrompu sa consommation de tabac au cours de sa vie et estime que s’il voulait arrêter, la première cigarette qu’il prend avec son apéritif à 11h30 avant de manger serait la plus dure à abandonner. Il n’a jamais consommé de drogue illicite.
Le score de Fagerström est égal à :
0-2
3-4
5-6
7-8
9-10
Le score de Fagerström est égal à un. L’avis de l’équipe de liaison est complété comme suit : il se dit fatigué, il présente une humeur triste, des troubles du sommeil, une perte de poids de 5 kg par rapport à son poids de forme.
Il consomme de l’alcool assez régulièrement depuis l’âge de 17 ans, a augmenté sa consommation progressivement au cours de la vie, consommait environ deux fois moins lorsqu’il avait 40 ans. Il présente des tremblements et des sueurs au réveil le matin depuis environ 3 ans. Il n’a jamais bénéficié de consultation d’addictologie. Le patient informe de sa décision de vouloir bénéficier d’une aide addictologique.
A partir des informations exclusivement mentionnées dans cet avis de liaison, quel(s) diagnostic(s) retenez-vous ?
usage d’alcool à risque
usage nocif d’alcool
dépendance alcoolique
épisode dépressif caractérisé
dépendance sévère à la nicotine
Concernant le bilan de la conduite d’alcoolisation :
la sévérité du mésusage d’alcool peut se mesurer par le nombre de critères diagnostiques du trouble de l’usage du DSM 5 (Diagnostic and Statistical Manual)
la sévérité du mésusage d’alcool peut se mesurer par le score de Fagerström
la sévérité du mésusage d’alcool peut se mesurer par l’évaluation de la consommation moyenne d’alcool par jour et le nombre moyen de jours de consommation excessive par mois
l’évaluation du mésusage de l’alcool doit intégrer la recherche de comorbidités somatiques ou psychiatriques
la prise en charge d’un patient au stade de dépendance alcoolique se fait uniquement en milieu hospitalier
Concernant la surveillance des paramètres biologiques utiles lors du suivi de ce patient :
en médecine ambulatoire, un bilan biologique doit être effectué au minimum une fois par an
l’élévation du volume globulaire moyen (VGM) apparait moins d’un mois après la reprise d’une consommation excessive et régulière d’alcool
le dosage de la gamma-glutamyl-transférase (GGT) est surtout sensible chez les moins de 30 ans
lors d’une consommation d’alcool de 60 g/jour pendant au moins 10 jours la transferrine déficiente en carbohydrate (CDT) diminue
l’association des dosages du VGM, de la GGT et de la CDT a une meilleure valeur prédictive positive d’un mésusage d’alcool qu’un entretien standardisé
L’évolution du syndrome de sevrage alcoolique est favorable, il n’y a pas de récidive de crise convulsive. 12 jours après le début de l’hospitalisation le patient regagne son domicile.
Quelle(s) stratégie(s) proposez-vous ?
maintien de la benzodiazépine sur une période au moins égale à 3 mois.
traitement anti épileptique par Lamotrigine
aide au sevrage tabagique par Bupropion
recommandation d’abstinence d’alcool
mise en route d’un traitement par Baclofène
Concernant les conseils associés à la sortie quelle(s) est (sont) la (les) stratégie(s) à mettre en œuvre ?
vous conseillez une reprise de travail rapide
vous prenez contact avec l’employeur pour un changement de poste
vous rédigez une prise en charge initiale de demande de reconnaissance d’affection de longue durée (ALD)
vous rédigez un courrier à destination du médecin traitant l’informant du diagnostic de sevrage d’alcool compliqué d’une crise convulsive de sevrage, d’une encéphalopathie de Gayet Wernicke et des objectifs du patient concernant sa consommation d’alcool
vous remettez au patient les coordonnées du CSAPA proche de son domicile
Le patient a regagné son domicile, il est vu en consultation par son médecin traitant un mois plus tard, ce dernier possède les informations médicales sur cette hospitalisation. Il est prévu une reprise du travail. Ils évoquent ensemble l’évolution de la consommation d’alcool depuis la sortie. Le patient raconte le maintien d’une abstinence de boissons alcoolisées mais « c’est dur » et il s’inquiète de ses capacités à résister aux sollicitations au moment des pauses casse-croûte au travail. Le médecin envisage la possibilité de prescrire un médicament dans le cadre de la dépendance alcoolique.
Concernant les traitements médicamenteux disponibles, quelle(s) est (sont) la (les) proposition(s) vraie(s)
l’Acamprosate peut être prescrit dès le début du sevrage
le Baclofène est un médicament dont la prescription est encadrée par une recommandation temporaire d’utilisation (RTU)
le Disulfirame est contre-indiqué chez le patient fumeur
le Nalmefène est contre-indiqué en cas de traitement de substitution aux opiacés
la vitamine B1 est remboursée par les organismes sociaux uniquement dans la forme orale
Le patient est suivi ensuite régulièrement par son médecin traitant. Son père est décédé des suites de sa consommation d’alcool et son frère (2 ans plus âgé que lui) est soigné pour une cirrhose alcoolique. Le patient a repris une consommation d’alcool après 3 mois d’abstinence, puis sa consommation a augmenté de nouveau. Il a été réhospitalisé pour sevrage et le diagnostic de cirrhose alcoolique a été retenu. 6 mois plus tard suite à une reprise importante de la consommation d’alcool, il consulte son médecin car il présente un ictère franc apparu depuis 48h.
Quelle mesure doit être prise en première intention ? :
bilan biologique avec mesure des transaminases, de la bilirubine, du taux de prothrombine
échographie hépatique
électrocardiogramme
consultation spécialisée (gastro-entérologie) ambulatoire dans un délai de 1 à 2 semaines
orientation vers un service d’urgence
Concernant ce patient cirrhotique :
le syndrome métabolique augmente le risque de cirrhose en cas de consommation excessive d’alcool
l’arrêt des boissons alcoolisées n’améliore pas le pronostic vital en cas de cirrhose grave
La comorbidité par le Virus de l’hépatite C doit être recherchée, car elle aggrave le pronostic
le carcinome hépatocellulaire survient souvent sur une cirrhose compensée
il faut vacciner ce patient cirrhotique contre le Virus de l’hépatite B
